Operationsablauf: Das Verfahren im Detail

1. Regelrechte Anatomie des Magens

Die regelrechte Anatomie des Magens wird hier dargestellt: Der His´sche-Winkel und der Magenfundus sind in ihrer physiologischen Position.

  1. Speiseröhre
  2. Aorta
  3. Hinterer Vagusnerv
  4. Vorderer Vagusnerv
  5. Unterer Speiseröhrenmuskel
  6. Zwerchfell
  7. His-Winkel
  8. Bicorn
  9. Sonnengeflecht
  10. Leberäste
  11. Äste zum Magenausgang
  12. Magen
  13. Dünndarm
 

2. Zwerchfellbruch in situ

Hier ist erkennbar, wie ein Zwerchfellbruch in situ (an Ort und Stelle) bei einem Betroffenen aussieht. Sie zeigt den Winkel zwischen Speiseröhre und Magen. Bei einem unbehandelten Zwerchfellbruch ist dieser Winkel (His´scher Winkel) zu weit geöffnet. Die Kunst der Rekonstruktion besteht darin, diesen Winkel wieder auf Normalgröße zu verkleinern und anatomisch korrekt zu fixieren.

  1. Speiseröhre
  2. Aorta
  3. Hinterer Vagusnerv
  4. Vorderer Vagusnerv
  5. Unterer Speiseröhrenmuskel
  6. Zwerchfellbruch
  7. Zwerchfell
  8. His-Winkel
  9. Sonnengeflecht
  10. Leberäste
  11. Magen
  12. Dünndarm
 

3. Repositionierung Magen

Repositionierung des Magens für die weiteren Operationsschritte

Wie in dieser Abbildung dargestellt wird der Magen, sehr schonend mittels einer speziellen Magenfasszange, wieder in seine natürliche Position verlagert. Durch die Verlagerung in seine Ursprüngliche Position (Reposition des gastroösophagealen Übergangs, der Cardia vom Mediastinum wieder in den Bauchraum) wird der Ösophagus gestreckt. Dadurch erhöht sich wiederum die „Vorspannung“ im Ösphagus, so dass die Muskulatur ihre Pumpfunktion wieder effektiver wahrnehmen kann. Insbesondere bei Vorliegen einer Hiatushernie, kommt es zum „Zusammenrutschen“, damit Verkürzung, sowie Spannungsverlust des Ösophagus und zur (chronischen) Öffnung des Dehnverschluss, was zum gastroösophagealen Reflux nachweislich beitragen kann. 

4. Freipräparation der Bruchlücke

Bruchlücke nach Freipräparation

Diese Abbildung zeigt die Bruchlücke, nachdem diese freipräpariert wurde. Bei diesen Vorgang ist es von höchster Bedeutung, umliegende Nerven und Gefäße nicht zu verletzen. Rechts vom Magen wird das kleine Netz (omentum minus) eröffnet. Diese Eröffnung erfolgt aber nur oberhalb der zur Leber ziehenden Nerven und Gefäße (Rami hepatici). Es handelt sich hierbei um Nervenausläufe des N. Vagus und die zusätzliche linke Leberarterie. Dorsal (hinter) der Speiseröhre verläuft der hintere Vagusast. Dieser strahlt in den Solarplexus ein. Um den hinteren Vagus sicher zu schonen wird er nicht von der Speiseröhre gelöst. Die Präparation erfolgt zwischen hinteren Vagus und Aorta. Hier findet sich eine Schicht, fast völlig frei von Gefäßen. Diese aufgefunden, kann problemlos durchtrennt werden. Auch der vordere Vagus wird nicht von der Speiseröhre gelöst. Vor der Speiseröhre erfolgt die Präparation ebenfalls nicht direkt an der Speisröhre, sondern durch die weiße Umschlagsfalte. Der vordere Vagusast, bzw. seine Ausläufer verbleiben an der Speisröhre.

5. Verschließen des Zwerchfellbruchs

Verschließen des Zwerchfellbruchs

Die Speiseröhre mit Vagusästen wird angeschlungen. Damit ist der Zwerchfellbruch komplett dargestellt und kann präzise verschlossen werden. Diese Rekonstruktion erfordert die Fähigkeit, die Instrumente exakt über den Operationsmonitor führen zu können um individuell adaptiert für jeden Patienten die Lücke präzise schließen zu können. Fast immer ist es möglich die Lücke mit körpereigenen Muskel-Sehnen-Gewebe ohne dem Einsatz von Fremdmaterial zu verschließen. Um zu verhindern, dass der Zwerchfellmuskel vom Nahtmaterial verletzt wird, wird bei der Präparation darauf geachtet, dass das Bauchfell (Peritoneum) auf dem Muskel nicht verletzt wird. Das Bauchfell schützt bei der Naht den Zwerchfellmuskel. Bei einem kleinen Zwerchfellbruch ist ein Verschluss der Bruchlücke hinter der Speisröhre ausreichend (dorsale Hiatoplastik) um die Durchtrittsstelle der Speiseröhre durch das Zwerchfell (hiatus ösophageus) auf das normale Maß zu verkleinern. Allerdings muss immer darauf geachtet werden, dass vor der Speiseröhre ein Zwerchfellbruch oft nicht sehr deutlich erkennbar ist.

6. Wiederherstellung des His-Winkel

Naht zwischen den Zwerchfellschenkeln

Dort sind die Zwerchfellränder, die Zwerchfellschenkel oft zu weit voneinander entfernt. Das darüber gespannte Bauchfell verdeckt jedoch die Lücke. In diesem Fall muss auch vor der Speiseröhre eine Naht zwischen den Zwerchfellschenkeln angelegt werden (vordere Hiatoplastik). Bei sehr ausgedünnten Muskelrändern oder schwacher Muskulatur ist es sinnvoll den plastischen Verschluss des Zwerchfellbruches, die Hiatoplastik durch eine teilresorbierbares Netz zu verstärken (Vypro II ® Netz, teilresorbierbar, composite Polyglactin - Polypropylen ). Dieses Netz wird individuell für den Patienten zugeschnitten und um die Zwerchfellöffnung gelegt. Fixiert wird es mit nichtresorbierbaren Fäden (Ethibond®). Bei der Fixierung wird darauf geachtet, dass der Rand der Netzverstärkung exakt mit dem Zwerchfellrand abschließt. Eine Reizung oder mechanische Schädigung der Speiseröhre durch das Netz wird so vermieden. 1994 verwendete Ablaßmaier erstmals zur Rekonstruktion eine Netzverstärkung. Da diese Netze individuell angepasst und in Distanz zur Speiseröhre fixiert werden, wurde noch keine Netzkomplikationen bei den von Ablaßmaier nach dieser Methode behandelten Patienten beobachtet.

7. Vollständige Rekonstruktion

Halbmondförmiger Anteil des Magens angenäht an die Speisröhre

Diese Abbildung zeigt die vollständige Rekonstruktion. Der obere halbmondförmige Anteil des Magens liegt wieder in seiner korrekten Lage. Damit wird ein Ventilmechanismus am unteren Ende der Speiseröhre gebildet und der Rückfluss von Mageninhalt verhindert: Der unterste Teil der Speiseröhre liegt nun wieder in der Bauchhöhle. Je mehr der halbmondförmige Anteil des Magens gefüllt ist, desto größer wird der Druck auf die wieder rechts anliegende Speiseröhre. Damit ist die natürliche Ventilfunktion am Mageneingang biologisch wieder hergestellt.