Häufige Fragen zum Zwerchfellbruch und Sodbrennen

Sodbrennen

Was ist Sodbrennen?

Sodbrennen ist ein brennender Schmerz im Oberbauch hinter dem Brustbein in Verbindung mit einem sauren und bitteren Geschmack, der die Speiseröhre bis zum Hals hochsteigt.

Wie entsteht Sodbrennen?

Sodbrennen entsteht durch Rückfluss (Reflux) von Mageninhalt – einer Mischung aus Speise und Magensäure. Die Speiseröhre, die mit einer empfindlichen Schleimhaut ausgestattet ist, wird von der Säure angegriffen, es entstehen Entzündungen und Wunden, die äußerst schmerzhaft sein können und ein brennendes Gefühl hervorrufen.

Ebenfalls typisch für einen Reflux sind Symptome wie Luftaufstoßen, Schluckbeschwerden, Aufstoßen von Nahrungsresten, saurer Geschmack im Mund, krampfartige Schmerzen im Oberbauch oder hinter dem Brustbein, Übelkeit und Erbrechen. Auch nächtliche Hustenattacken oder Anfälle von Luftnot können durch Magensaftrückfluss in die Speiseröhre und durch Übertritt in die Luftröhre verursacht sein. Oft erfolgt in diesen Fällen (fälschlicherweise) eine über Jahre dauernde Asthmabehandlung.

Normalerweise verhindert ein Verschlussmechanismus am Ende der Speiseröhre den Rückfluss von Mageninhalt. Dieser Verschluss kann durch Medikamente zum Beispiel durch blutdrucksenkende Mittel oder eine üppige Mahlzeit sowie durch fett- und alkoholreiche Kost in seiner Funktion gestört sein. Diese Form der Funktionsstörung ist durch Verzicht auf die auslösenden Faktoren leicht zu beheben.

Anders bei starkem über Jahre bestehendem Sodbrennen. Hier liegt meist eine anatomische Störung vor.

Zwerchfellbruch (Hiatushernie)

Was ist die Funktion des Zwerchfells?

Das Zwerchfell ist eine Muskel-Sehnen-Platte, welche die Brust- und die Bauchhöhle voneinander trennt. Es hat eine kuppelförmige Form und ist für die Atmung der wichtigste Muskel.
Die Speiseröhre verläuft hinter dem Brustbein. Eine Öffnung im Zwerchfell erlaubt den Übertritt in den Bauchraum.

Was ist ein Zwerchfellbruch?
Ein Teil des Magens ist beim Zwerchfellbruch in den Brustraum verlagert

Bei einem Zwerchfellbruch sind Teile der Bauchorgane in den Brustraum verlagert.
Der häufigste Zwerchfellbruch ist die Hiatushernie (Verlagerung des oberen Magenanteils in den Brustraum). Die Speiseröhre verläuft durchs Zwerchfell und wird von diesem fest umschlossen. Ist die Durchtrittsstelle der Speisenröhre im Zwerchfell erweitert, wird ein Teil des Magens in den Brustraum verlagert.

Was ist die Symptomatik eines Zwerchfellbruchs?

Bei starkem, über Jahre bestehendem Sodbrennen liegt meist eine anatomische Störung, ein Zwerchfellbruch vor. Ist der Schließmuskel am unteren Ende der Speiseröhre intakt, verursacht dieser Zwerchfellbruch in der Regel keinerlei Beschwerden.
Ist der Schließmuskel jedoch geschwächt, kommt es zu einem starken Säurerückfluss und eine Therapie ist erforderlich. Erstens um die Schmerzen zu lindern, zweitens um langfristige Schäden der Speiseröhre zu vermeiden.

Was sind die Gefahren eines nicht behandelten Zwerchfellbruchs?

Der fortwährende Säurerückfluss aus dem Magen in die Speiseröhre führt neben den Schmerzen und Entzündungen längerfristig zu:

  • Vernarbungen in der Speiseröhre
  • Gewebeveränderungen bis hin zur Krebsentstehung
  • Kehlkopfentzündungen
  • asthmaähnliche Beschwerden bei Säureübertritt in die Luftröhre
  • chronische Zahnfleischentzündung
Welche Behandlungsmöglichkeiten bei einem Zwerchfellbruch gibt es?

1. Allgemein

Eine gewisse Besserung bewirken folgende Maßnahmen, die bei geringen Beschwerden oft sogar zur wirksamen Behandlung ausreichen:

  • Gewichtsreduktion bei Übergewicht
  • Verzicht auf späte Mahlzeiten
  • Schlafen mit erhöhtem Kopfende des Bettes
  • Wenig Alkohol trinken
  • Nicht rauchen
  • Kaffee meiden
  • Schokolade meiden
  • Fettreiche Mahlzeiten meiden

2. Medikamentös

Es gibt kein Medikament, das den Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre verhindert. Existierende Medikamente verhindern lediglich, dass sich in der zurückfließenden Flüssigkeit Säure befindet.
Diese Medikamente haben zwei grundsätzliche Wirkansätze: Sie binden bereits produzierte Säure oder verringern deren Produktion (Protonenpumpenhemmer).
Es wird somit lediglich die Symptomatik, nicht aber die Ursache behandelt.
Bei einer festgestellten Entzündung der Speiseröhre sollte unbedingt eine medikamentöse Behandlung erfolgen.

Risiken und Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung

Kurzfristig ist die Behandlung mit Protonenpumpenhemmern die Therapie der Wahl. Wenn allerdings nach mehreren Auslassversuchen sich abzeichnet, dass eine medikamentöse Dauertherapie erforderlich ist, so muss bedacht werden, dass dies eine rein symptomatische Therapie mit Nebenwirkungen ist.
Erstens ändert diese Behandlung am Rückfluss von Speise in den Ösophagus nichts. Zweitens steht im Magen keine Säure mehr für die Verdauung zur Verfügung. Dies bedeutet, dass durch die Behandlung ein weiterer krankhafter zustand erzeugt wird.
Die Magensäure ist ein wichtiger Bestandteil unseres Immunsystems. Sie ist als erste Barriere für die Vernichtung von möglicherweise mit der Nahrung eintreffenden schädlichen Bakterien und Parasiten zuständig.
Die Minderung der Säurebarriere des Magens kann zu einem moderaten bis deutlich erhöhten Risiko für Magen-Darm-Infektionen, wie bakterielle Dünndarmfehlbesiedlungen, bakterielle Diarrhöen, Infektionen mit Salmonellen, Campylobacter, Clostridium difficile und Parasiten (z. B. Giardia lamblia). Extraintestinale Infektionen äußern sich durch ein moderat erhöhtes Risiko für ambulante Pneumonien.
Die marginale Beeinflussung der Resorption von Vitamin B12, Vitamin C und Eisen durch PPI spielt in der klinischen Routine keine Rolle.
Nicht selten finden sich nach jahrelanger PPI Therapie multiple Pseudopolypen im Magen. Über Jahrzehnt eingenommen ist möglicherweise die Ausbildung einer Osteoporose möglich.

3. Operativ

Vorteil der operativen Reflux-Therapie ist, dass die Ursache der Erkrankung behoben wird.
Der minimal-invasive Eingriff beim Reflux ermöglicht eine für den Körper maximal schonende Behandlung.

Welches sind die herkömmlichen Operationsverfahren?

Bei den ersten operativen Verfahren zur Behandlung des Säurerückflusses in die Speiseröhre wurde aus dem oberen Magenanteil eine 360° Manschette um die Speiseröhre gebildet.
Dieses Verfahren wurde von Rudolf Nissen erstmals ca. 1950 in New York angewendet. Einerseits gelang es damit effektiv den Säurerückfluss zu verhindern, andererseits zeigten sich langfristig Nebenwirkungen wie Schwierigkeiten beim Erbrechen und Luftaufstoßen. Deshalb wurde das Verfahren vielfach modifiziert und Techniken wie z.B. nach Toupet und Dor entwickelt.
Toupet legte nur mehr eine 180° Manschette dorsal (hinter) der Speiseröhre an. Dor legte eine 180° Manschette ventral (vor) der Speiseröhre an. Rossetti verfeinerte das Verfahren seines Lehrers Nissen und verzichtete zum Teil auf die Durchtrennung der kurzen Magengefäße (vasa brevia) zur Milz. Er bildete die Manschette nun aus der Magenvorderwand.

Alle diese Verfahren (Nissen, Rossetti, Toupet, Dor) verhinderten den Säurerückfluss effektiv. Die Nebenwirkungen (Schluckbeschwerden, Völlegefühl, Unfähigkeit zu erbrechen und Luft aufzustoßen) konnten aber nicht völlig vermieden werden, da diese Magenmanschette nicht der ursprünglichen Anatomie entspricht.
Auch Verfahren mit Silkonringen wie die Angelchick-Prothese konnten langfristig nicht bestehen. Diese Fremdkörper verlagerten häufig ihre Position und wanderten zum Teil in den Magen. Neuerding wird ein ähnliches Verfahren wieder aufgegriffen, der sogenannte Magnetring.

Die wissenschaftlichen Grundlagen der laparoskopische Hiatoplastik und der Rekonstruktion des gastroösophagealen Übergangs in der BICORN Technik nach C.B. Ablaßmaier

Die Revolution kam 1990 mit der laparoskopischen Chirugie. Nun war es möglich minimal-invasiv die Operation für den Patienten vorzunehmen.
Die vielfache Vergrößerung des Operationsfeldes auf dem Monitor erlaubt es den Verschluss des Zwerchfellbruches erstmals unter mikroskopischen Bedingen vornehmen zu können.

Es zeigt sich dabei, dass nicht die Fundoplikatio der wichtige Teil der Operation ist, sondern die präzise Wiederherstellung der ursprünglichen Anatomie.

1990 führte Bernard Dallmange in Liège, Belgien, erstmals die Operation nach Nissen laparoskopisch durch.
Dr. Bernd Ablaßmaier erlernte dieses Verfahren 1991 bei Dallmagne in Liège und etablierte es in München.
In den nächsten Jahren wechselte Dr. Ablaßmaier an das Universitätsklinikum Charité, Berlin und perfektionierte dort mehrere laparoskopsichen Operationsverfahren am Magen. Die Anti-Reflux- Chirugie wurde weiterentwickelt.

Immer mehr zeigte sich, dass nicht die Manschettenbildung von Belang ist, sondern die exakte Wiederherstellung der ursprünglichen Anatomie.
Im Rahmen seiner Lehr- und Forschungstätigkeit perfektionierte er unter anderem die chirurgische Behandlung der Achalasie und der Adipositaschirurgie (Magenband, Magenbypass).

In umfangreichen experimentellen Studien wurde die gesamte minimal-invasive Chirurgie am Magen weiterentwickelt, bis hin zur weltweit erstmaligen, kompletten minimal-invasiven Magenentfernung bei Magenkrebs, durchgeführt von Dr. Ablaßmaier
(Habilitationsschrift Charité Humboldtuniversität zu Berlin von Ablaßmaier: Die laparoskopische minimal-invasive Gastrektomie, 1997).

Aufbauend auf dieser umfangreichen Erfahrung in der minimal-invasiven Chirurgie am Magen, wurde auch die Anti-Reflux Chirurgie verfeinert.
Heute erfolgt die Anti-Reflux Operation, durchgeführt und entwickelt von Dr. Ablaßmaier folgendermaßen:

Die wissenschaftlichen Grundlagen der laparoskopische Hiatoplastik und der Rekonstruktion des gastroösophagealen Übergangs in der BICORN Technik nach C.B. Ablaßmaier

Das BICORN Verfahren nach C.B. Ablaßmaier ist als Weiterentwicklung der 180° Fundoplicatio nach Dor zu verstehen und basiert auf der theoretischen Grundlage Stelzners über ein Muskelfaserschraubensystem am terminalen Ösophagus (Stelzner 1968, 1966). Friedrich Stelzner ist ein deutscher Chirurg, Forscher und Hochschullehrer auf dem Gebiet der Visceralchirurgie. Während seiner Laufbahn beschäftigte sich Stelzner mit Fragen der funktionellen Anatomie und ihrer Wirkung auf chirurgische Operationsmethoden. Seine Studien deckten die Spiralstrukturen der Ösophagusmuskulatur auf.

  1. Stelzner, F, Lierse, W. „Der angiomuskuläre Dehnverschluß der terminalen Speiseröhre“ Langb Arch: 1968;32:35-64.
  2. Stelzner, F, Lierse, W. „Strukturanalyse des Ösophagus durch das Karzinom“ Thoraxchir: 1966;14:559-562.

Das BICORN Verfahren nach C.B. Ablaßmaier legt besonderen Focus auf die exakte Rekonstruktion des Hiatus und des His Winkels und erhält den Magenfundus, im Unterschied zu Therapieverfahren bei denen dieser zur Bildung einer Manschette zweckentfremdet wird, in seiner ursprünglichen halbmondförmigen Gestalt. Dieses Verfahren wurde in den letzten 20 Jahren durch Ablaßmaier entwickelt und kann als BIological COnservative ReconstruktioN, sprich biologische, die ursprüngliche Form rekonstruierende Technik, übersetzt werden. Somit kann das BICORN Verfahren möglicherweise als eine „physiologische“ Operationsvariante angesehen werden. Neben der Überlegenheit der Technik an sich, ist angesichts der Relevanz des Erfahrungsgrades des Operateurs für das Outcome (Broeders 2011, Hüttl 2005, Bammer 2000, Luostarinen 1999, Coelho 1999, Dallemagne 1996), das BICORN Verfahren unsere Therapiemethode der Wahl.

  1. Bammer T, Pointner R, Hinder R. „Standard technique for laparoscopic Nissen and laparoscopic Toupet fundoplication.“ Acta Chir Austriaca, 2000: 32:1.
  2. Broeders JA, Draaisma WA, Rijnhart-de Jong HG, Smout AJ, van Lanschot JJ, Broeders IA et al. „Impact of surgeon experience on 5-year outcome of laparoscopic Nissen fundoplication.“ Arch Surg, 2011: Mar;146(3):340-6.
  3. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, Bredenoord AJ, Smout AJ et al. „Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial.“ Ann Surg, 2009: Nov;250(5):698-706.
  4. Coelho JC, Wiederkehr JC, Campos AC et al. „Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease.“ J Am Coll Surg, 1999: 189:356–361.
  5. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S. „Causes of failures of laparoscopic antireflux operations.“ Surg Endosc, 1996: 10: 305-310.
  6. Hüttl TP, Hohle M, Wichmann MW, Jauch KW, Meyer G. „Techniques and results of laparoscopic antireflux surgery in Germany.“ Surg Endosc, 2005: 19:1579-1587.
  7. Luostarinen M, Virtanen J, Koskinen M et al. „Dysphagia and oesophageal clearance after laparoscopic versus open Nissen fundoplication. A randomized, prospective trial. .“ Scan J Gastroenterol, 2001: 36: 565–571.

Seit 1992 gelang es anhand über 1000 Eingriffen diese Technik zu professionalisieren und vor allem zu optimieren.

Angeregt die Weiterentwicklung der Dor vorzunehmen wurde Ablaßmaier von seinem Lehrer Professor Dr. med. J.M. Müller an der Charité und von ihm unterstützt beim laparoskopischen Vorgehen die Nissen-Technik, bzw. Toupet-Technik zunächst zu Gunsten der Nissen-Rossetti-Technik und schließlich der Dor-Technik zu verlassen. Die Partialtechnik nach Dor kann, im Vergleich zur 360° Fundoplicatio nach Nissen, als das Verfahren mit ärmerem Nebenwirkungsprofil bei ähnlicher Symptomkontrolle angesehen werden (Broeders 2013, Varin 2009, Watson 1999, Patti 1998, Hunter 1996).

  1. Broeders JA, Roks DJ, Ahmed Ali U, Watson DI, Baigrie RJ, Cao Z et al. „Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.“ Ann Surg, 2013: May;257(5):850-9.
  2. Hunter, JG, L Swanstrom, und JP Waring. „Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery. The impact of operative technique.“ Ann Surg, 1996: July;224(1):51-57.
  3. Patti MG, Arcerito M, Feo CV, et al. „An analysis of operations for gastro-oesophageal reflux disease. Identifying the important technical elements.“ Arch Surg, 1998: 133:600-607.
  4. Varin O, Velstra B, De Sutter S, Ceelen W. „Total vs partial fundoplication in the treatment of gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis.“ Arch Surg, 2009: Mar;144(3):273-8.
  5. Watson DI, Jamieson GG, Pike GK, Davies N, Richardson M, Devitt PG. „ Prospective randomised double-blind trial between laparoscopic Nissen fundoplication and anterior partial fundoplication.“ Br J Surg, 1999: 86; 123-30.

Die Rolle des operativen Verfahrens für das Auftreten von Nebenwirkungen ist in folgender Tabelle verdeutlicht. Nach partieller Fundoplicatio war demnach die prozentuale Nebenwirkungshäufigkeit deutlich niedriger als nach Nissen-Fundoplicatio.

Technik Gasbloat-Syndrom mit u.a. Magenentleerungsstörungen, Völlegefühl, Meteorismus und Diarrhoe in % Unfähigkeit aufzustoßen in %
Nissen-Fundoplicatio 41 53
Partielle anteriore Fundoplicatio (vs. Nissenfundoplcatio) 19 (vs. 28) 17 (vs. 36)

Tabelle: Vergleich des Auftretens klassischer Fundoplicationebenwirkungen (Watson 1999).

Mit der Idee, die gut funktionierende Dor weiter zu optimieren, folgten die Überlegungen zur Entwicklung der BICORN Technik. Diese hat ihr besonderes Augenmerk auf der Wiederherstellung einer nahezu physiologischen Antirefluxbarriere, ohne Magenmanschette, mit Fixation des Magenfundus an der linken Seite des Ösophagus, sowie durch Rekonstruktion des Hiatus und His-Winkels. Durch die anatomische Linkslage des Magenfundus, bietet es sich an, diesen linkslateral an der Speiseröhre zu fixieren.

Die theoretische Grundlage bilden die anatomischen Erkenntnisse Stelzners über ein apolares auf- und absteigendes scherengitterartiges Muskelschraubensystem als Voraussetzung für einen angiomuskulären Verschlussmechanismus am terminalen Ösophagus (Stelzner 1968, 1966). Insbesondere bei Vorliegen einer Hiatushernie, kommt es zum „Zusammenrutschen“, damit Verkürzung, sowie Spannungsverlust des Ösophagus und zur (chronischen) Öffnung des Dehnverschluß (Stelzner 2004).

Stelzner,F, V Mallek, D, Schneider, B. “Stretching esophagopexy on the gastric wall is the best treatment for gastroesophageal reflux disease“ Zentral Chir: 2004;Oct;129(5):345-9.

Durch Reposition des gastroösophagealen Überganges, der Cardia vom Mediastinum wieder in den Bauchraum, der Ösophagus wieder gestreckt und die „Vorspannung“ im Ösophagus erhöht werden, so dass die Muskulatur ihre Pumpfunktion wieder effektiver wahrnehmen kann (Stelzner 2004).

Die Ösophagopexie, mit einfacher Nachspannung des Ösophagus muss somit Grundlage jeder wirksamen chirurgischen Refluxtherapie sein.

Die Überlegenheit des Verzichts einer Magenmanschette ist damit begründet, dass bei Fundoplicatio zusätzlich zur Nachspannung des Ösophagus und damit der bereits eigentlichen Wiederherstellung der Funktionalität des Dehnverschluss, die ösophagealen Muskelsysteme „on-top“, im Sinne einer Überkorrektur der GEJ, eingeengt werden. Somit bietet die Fundoplicatio keinen addierenden Antirefluxschutz, erhöht jedoch möglicherweise die Wahrscheinlichkeit für eine postoperative Dysphagie (Stelzner 2004).

Die Fundoplicatio wird demnach überflüssig, vielleicht sogar hinderlich. Beim BICORN Verfahren nach Ablaßmaier wird der Magenfundus nicht zweckentfremdet, sondern bleibt in seiner ursprünglichen halbmondförmigen Gestalt erhalten. Ein physiologisches Vorgehen wird möglich.

Was ist das Besondere am Bicorn-Verfahren nach Ablaßmaier?
Ursprüngliche halbmondförmige Gestalt des Magenfundus mit dem Bicorn-Verfahren

Über vier kleine Hautschnitte in der Größe von 5 Millimeter und einem 12 Millimeterschnitt werden die OP-Instrumente in das Operationsgebiet eingebracht und über den Operationsmonitor geführt und kontrolliert.
Im Unterschied zu Therapieverfahren, bei denen der Magenfundus zur Bildung einer Manschette verwendet wird, erhält bei diesem Verfahren der Magenfundus seine ursprüngliche halbmondförmige Gestalt zurück.
(BI-ological CO-nservative ReconstruktioN → biologische; sehr vorsichtige, erhaltende; Rekonstruktion; bicorn : englisch „halbmondförmig“)

Auf der Seite Bicorn-Verfahren erfahren Sie alle Details zur Operationsmethode…

Wie hoch ist der Zeitaufwand für den operativen Eingriff nach Bicorn?

Die minimal-invasive Operation bei Reflux erfolgt während eines dreitägigen Aufenthaltes in der Klinik.

  • Tag 1: Aufnahme und Operation: Vorgespräch, Magenspiegelung falls eine solche im letzten halben Jahr nicht erfolgt ist, EKG, Blutuntersuchungen, eventuell Thorax-Röntgen, Gespräch mit dem Anästhesisten (Narkosearzt)
  • Tag 2: Röntgen-Kontrolle, Kostaufbau
  • Tag 3: Entlassung
Welche Kosten zieht diese Behandlung mit sich?

Sowohl die privaten wie auch die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen jegliche Kosten.

Wie hoch ist die Erfolgswahrscheinlichkeit eines Eingriffs mit dem Bicorn-Verfahren?

Seit 1992 habe ich rund 800 Patienten nach oben beschriebenen Prinzipien operiert. Im Rahmen einer Doktorarbeit wurden 51 im Jahr 2002 operierte Patienten sorgfältig nachkontrolliert.

In dieser Arbeit bewerten 91% der Patienten das operative Ergebnis als sehr gut oder gut, und 94% der Patienten würden sich diesem Eingriff zur Verbesserung ihrer Lebensqualität erneut unterziehen. Über 90% der Patienten sehen sich in ihrer Lebensqualität nicht mehr eingeschränkt, ebenso viele können auf Grund der Operation auf die Einnahme von Säureblockern ganz oder größtenteils verzichten (Dissertation Dr. Manuel Richter, Humboldt Universität zu Berlin, 2002).

Derzeit erfolgt in einer weiteren Doktorarbeit eine weitere Nachuntersuchung von 320 in München operierten Patienten (Dissertation Jessica Kurjatz, Humboldt Universtät zu Berlin, wird 2014 eingereicht).